Tarih	:
Firma Ünvanı	:
Kredi Kartı Sahibinin
Adı Soyadı	:
Kredi Kartı No	:
CCV  (Kartın arkasındaki son üç numara)
Son Kullanım Tarihi	:
Kredi Kartın Bankası	:
Kredi Kartı Türü	:	Visa    Master
Siparişin KDV Dahil Tutarı (rakam ile)	:
Tutar yazı ile	:
Teslim alınan mallar karşılığında yukarıda yazılı bedeli belirttiğim kredi kartı hesabından ödenmesini talep ve taahhüt ederim.
Bayi Kaşe-imza       Kredi Kartı Sahibi İsim-İmza Not:  Kredi kartı sahibinin kimlik ve kredi kartının ön ve arka fotokopisini ek olarak fakslanması gerekmektedir. Aksi halde işlem yapılmayacaktır.